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四川省工业设计智库

专家申请表

姓 名：_______________

工作单位：_______________

姓 名
性别
出生年月
政治面貌
民族
技术职称
毕业院校
学 历
学 位
所学专业
行政职务
专业技术职务
通信地址
邮 编
联系电话

（手机）
电子邮箱
研究领域
主要专业工作

经历
社会团体、机构等任职情况

主要业绩、著作及获得荣誉情况

参加过何种奖项的评审活动
本人承诺	所提供的申请资料真实可靠；

愿意参加四川省经济和信息化厅组织的产业诊断、决策咨询、评审评选等相关工作，履行四川省工业设计智库专家的职责，遵守廉洁规定，在工作中做到科学、客观、公正。

（签名）

年 月 日
所在单位

意见

（盖章）

年 月 日

注：本表须认真如实填写。表内项目无相关内容的，应填写“无”。个别项目填写不下时，可另加附页。